Четверг, 22.02.2018, 20:00
Главная Регистрация RSS
Приветствую Вас, Гость



Новые препараты
Отзывы врачей
Наш опрос
Что Вас больше всего раздражает на сайте?
Всего ответов: 30
Статистика

Онлайн всего: 1
Гостей: 1
Пользователей: 0

Новости
Форма входа

Инфаркт миокарда - причины, диагностика и лечение


Люди, которые еще не пережили инфаркта миокарда, обычно никакого толком представления не имеют. Они знают, что это смертельно опасное заболевание, которое где-то далеко, возрастное, и что это рано или поздно приходит ко всем, и предсказать невозможно. Обычно произносят фразу из фильма «Инфаркт миокарда, вот такой рубец». И в голове у нормального человека инфаркт – это некий рубец, который вдруг появляется на сердце и мешает жить. Отчасти это действительно так, но следует разобраться.

Если происходит инфаркт миокарда, средняя смертность от него 10 %. В ряде клиник бывает и меньше, до 5 %, при стандартном лечении, даже в плохой клинике, даже самое основное лечение, о котором знает любой студент, снижающее смертность, позволяет ограничить смертность до 15 % от инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда – это форма ишемической болезни сердца. Заболеваемость ишемической болезни сердца зависит от возраста. То есть в типичном случае в 65 лет смертность по причине ишемической болезни сердца 160 на 10.000 населения. 

Существуют так называемые факторы риска, которые характеризуют вероятность умереть от инфаркта или инсульта, и факторы риска относятся к атеросклерозу, потому что инфаркт – форма ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца – это частное проявление атеросклероза. Есть факторы риска атеросклероза, которые у всех на слуху. Это ожирение, сахарный диабет, курение, давление, возраст, мужской пол тоже фактор риска. Каждый год добавляются новые факторы риска, малоизученные. Прежде, чем произойдет инфаркт, в организме очень долго, годами происходят изменения, которые можно диагностировать, визуализировать даже за десятки лет. Собственно, почему к кардиологу нужно идти пораньше, когда ничего не беспокоит? Потому что когда появляются сердечно-сосудистые симптомы, это уже признак необратимости процесса.

Инфаркт то же самое. Даже если произошел просто острый коронарный синдром и не дошло до инфаркта, то уже нужно принимать те же препараты, чтобы он не произошел, или если произошел, чтобы не произошло повторного. Препараты нужно принимать пожизненно. Чтобы не заболеть, нужно сходить хотя бы за 35-40 лет один раз к кардиологу, просто поговорить, оценить риск, учитывая наследственность и основные факторы риска, которые присутствуют в жизни пациента. И тогда уже можно примерно сказать, сколько лет ждать инфаркта, как проводить профилактику, как не допустить этого, режим активности, режим питания, исследования, которые иногда нужно проводить.

Обычно инфаркт происходит на фоне уже имеющегося официально поставленного диагноза «ишемическая болезнь сердца». Чаще всего это стенокардия, то есть типичные боли в грудной клетке, проявляющиеся при физической нагрузке. Но инфаркт миокарда существует еще как форма ишемической болезни сердца, без каких-то предвестников, без ощущений, без симптомов, то есть сразу происходит инфаркт миокарда. 

Инфаркт миокарда существует еще как форма ишемической болезни сердца, без каких-то предвестников, без ощущений, без симптомов, то есть сразу происходит инфаркт миокарда. 

Инфаркт – это форма ишемической болезни сердца, при которой происходит повреждение части сердечной мышцы, которое может привести к летальным последствиям или к снижению функции сердца, то есть к сердечной недостаточности. Инфаркт – это общее патологоанатомическое определение, которое бывает не только в сердце, но и в почках, легких, других органах, и везде это происходит по-своему. То есть в каждом органе свои особенности повреждения. Отличие, в основном, в способе заживления этого инфаркта.

Инфаркт это не просто рубец, который появляется одномоментно. Это сначала некроз, то есть нарушается кровообращение в сердечной мышце в каком-то определенном очаге из-за того, что туда плохо поступает кровь из-за атеросклеротического поражения. Клетки отмирают уже в течение часа после полной окклюзии артерий, перекрытия кровообращения, умирает 80% клеток, и следующие 6 часов остальные 20%. Поэтому время всегда важно. Дальше они, грубо говоря, расправляются, рассасываются, и на это место приходят клетки, которые замещают миокард структурной тканью типа соединительной, как бывает в коже или в связках. Происходит то же самое, когда мы, например, пораним кожу: сначала воспаление, слабое место, больное, потом постепенно уже происходит формирование рубца. Но сердце – не кожа, сердце бьется и постоянно испытывает нагрузку. Поэтому формирование рубца, его качество зависит от работы сердца, точнее от того, какую нагрузку дает пациент после того, как инфаркт произошел. Собственно, и задача врачей – это снять нагрузку с сердца после того, как произошел инфаркт.

Каким образом можно дать сердцу передохнуть и что под этим подразумевается?

Если есть очевидные факторы, которые нагружают, нужно их устранить. Например, препараты, снижающее давление. Частоту сердечных сокращений нужно снижать обязательно. Поэтому в стандартной схеме лечения присутствуют препараты, снижающие частоту сердечных сокращений. Причем работа сердца и нагрузка на сердце имеют квадратичную зависимость частоты сердечных сокращений. Например, снижение частоты сердца, частоты сердечных сокращений на 10 ударов в минуту снижает нагрузку примерно в полтора раза. Сначала, конечно, воздействуют на причины, снижают нагрузку на сердце с помощью медикаментозных препаратов, потом отправляют пациента на этой схеме на реабилитацию, и дальше все зависит от него. 

Здесь пора вспомнить основную проблему пациентов, которые попадают в кардиореанимацию. Их кладут в реанимацию, раздевают, отбирают телефон. Естественно, любой человек в этом состоянии испытывает стресс, и главное, он не видит, не понимает того, что несмотря на хорошее самочувствие, он в сознании, нужно находиться в реанимации с мочевым катетером, с капельницами, под наблюдением. То есть несоответствие, потому что люди думают, что реанимация – это какая-то постоянная кома. Нет, здесь самое главное – риск. То есть пока в сердце вот эти процессы не произошли, не заместился некроз структурной тканью, это место очень слабое. Любое превышение нагрузки на сердце даст разрыв, то есть это тампонада или разрыв миокарда, тампонада перикарда это называется, острое состояние, которое характеризуется высокой летальностью.

Кроме того, в реанимации могут произойти нарушения ритма. И все-таки от инфаркта снижается работа сердца, и нужно следить, как это происходит. В течение инфаркта миокарда выделяют периоды, когда действительно можно ожидать каких-то осложнений, связанных с разрывом самого тонкого места. Это 3 и 5-7 день. То есть, как правило, человек уже переводится из реанимации в отделение, ему даются рекомендации по активности, а он их не выполняет. Если Вас перевели в отделение, это не значит, что нужно ходить. Надо помнить о том, что нужно максимально разгрузить сердце. Доктора сделали свое, они назначили препараты, дальше все зависит от Вас. Нужно себя щадить, несмотря на самочувствие. Даже если Вы себя прекрасно чувствуете, нужно спокойно ходить, больше лежать, выполнять инструкции врача лечебной физкультуры, аккуратно все делать, сильно не переживать, сильно не радоваться, никаких нагрузок, никакого кофе и никаких сигарет. Как правило, такие осложнения происходят в туалете, потому что туда человек идет покурить. 

В реанимации что происходит: снимается болевой синдром, назначается лечение, пациент наблюдается. Если человек поступил в первые сутки от начала приступа, чем раньше, тем больше манипуляций можно проводить. Можно проводить медикаментозное лечение инфаркта миокарда. То есть через час от начала инфаркта 80 % клеток отмирает, еще через 6 часов основные клетки, 100 %. И за них тоже борются, растворяют медикаментозно тромб, который обычно образуется в месте сужения артерии.

Почему инфаркт происходит при ишемической болезни сердца? Не просто бляшка перекрывает артерию, это не может неожиданно произойти, она разрыхляется, и на нее садится тромб. Это обычно непредсказуемый процесс. Плюс еще человек дает какую-то сильную нагрузку. И обычно всегда присутствует тромб, его можно растворить препаратами, они дорогие, они требуют врачебного контроля, имеют довольно серьезные побочные эффекты, поэтому постоянно нужно наблюдение.

И есть подход – проводят ангиографию, коронароангиографию со стентированием или баллонной ангиопластикой, то есть в рентгеновском излучении просвечивают сердце, в кровоток пускают контраст, этот контраст отбрасывает тень на рентгеновский снимок в реальном времени, и мы видим все сосуды, где они сужены. Если таких сужений немного, то устанавливают туда стент или проводят баллонную ангиопластику. Заводят маленький баллончик, раздувается, весь процесс коронароангиографии обычно происходит под местной анестезией, и восстанавливается кровоток. Обычно это делается в первые 6 часов, редко в некоторых стационарах до двух суток позволяется это делать. Если неудобное положение бляшки или многососудистые поражения, пациенту по возможности проводят аортокоронарное шунтирование: берут сосуд с другого места организма и строят обходной путь вокруг этого сужения, чтобы кровь поступала не через то место, где бляшка. Это уже операция под общим наркозом. 

В случае, если произошел инфаркт миокарда, сколько у нас есть времени, чтобы добраться до врачей, избежав при этом серьезных последствий?

У пациентов времени вообще нет. У врача есть рабочая схема на любую ситуацию в зависимости от сроков. Врач может определить очень точно, когда произошел приступ, по анализам в том числе. Пациент не может определить, когда приступ просто стенокардии, и когда он переходит в инфаркт. Обычно затяжной приступ стенокардии в течение получаса точно приводит к инфаркту. Это тоже проблема, когда пациент думает, что пройдет. Любой затяжной приступ стенокардии больше 10 минут имеет свои последствия. То есть нужно вызывать скорую и снимать кардиограмму, по крайней мере, разбираться. Приступ больше 20-30 минут приводит к инфаркту. Кроме того, сама боль может привести к шоку, даже если это не сильная боль, а просто тяжесть, в человеке есть такой физиологический механизм, который на боль реагирует снижением давления, шок. Это тоже состояние, характеризующееся высокой летальностью. Дальше, если доктор предлагает провести манипуляции, коронароангиографию ту же самую, не нужно думать – если доктор так считает, его нужно слушать и соглашаться с ним. 
Пациент не может определить, когда приступ просто стенокардии, и когда он переходит в инфаркт. Обычно затяжной приступ стенокардии в течение получаса точно приводит к инфаркту.

Все изменения, которые могут быть после инфаркта миокарда, анатомические, они происходят в первые полгода. И это считается период реабилитации, в который нужно обязательно выполнять определенные рекомендации для того, чтобы период этот прошел без последствий.

Какие рекомендации обычно даются? Те же, что и в больнице, но уже полагаются больше на пациента. То есть меньше нагрузки, по крайней мере, дается программа нагрузки, частота сердечных сокращений, на которые нужно ориентироваться при активности и в покое. Надо сказать, что работающих пациентов в России направляют сначала в санаторий – всех, без исключения. Если человек не работает, пенсионер, например, некоторых тоже направляют, но обычно выписывают домой. Там они проходят курс лечебной физкультуры, то есть постепенный ввод в обычный режим, но смотря, опять же, на самочувствие. Человек себя хорошо чувствуют, но ему не позволяют сразу много двигаться, а выполнять определенные упражнения, которые помогают сердцу работать. Есть такие упражнения, все это проводит инструктор лечебной физкультуры.

Если пациент выписывается домой, он тоже ходит в поликлинику, или его посещает доктор, который руководит этим процессом. Периодически, естественно, проводится дообследование, анализы для того, чтобы выявить какие-то возможные нарушения ритма или другие осложнения, или чтобы не допустить повторный инфаркт. Через полгода оценивается состояние и могут дать инвалидность по перенесенному инфаркту миокарда. Дальше человек живет с диагнозом «постинфарктный кардиосклероз».

Часто бывают отдаленные осложнения, то есть после этого периода в полгода, даже не сразу, может быть, через годы, через десятки лет могут развиваться аритмии и сердечная недостаточность, потому что рубец влияет на общее сокращение сердца. Если он в неудобном месте левого желудочка, то сильнее влияет. Если где-то ближе к перегородке сердца, то меньше влияет. Но это не правило, так скажем. Иногда инфаркт происходит прямо на пути проводящей системы сердца, и происходит блокада, то есть сердце сокращается неправильно. Это тоже плохо и усугубляется течение инфаркта миокарда и все риски, с ним связанные. Стоит вспомнить, что бывает еще безболевая форма ишемической болезни сердца и безболевые инфаркты. 

Люди различаются по физиологии, и некоторые могут умереть от первого инфаркта, а некоторые и от второго, от третьего не умирают. Некоторые обращаются уже, когда все сердце в рубцах. Есть такая интересная зависимость, что курящий человек не умирает от первого инфаркта, но инфаркт у него происходит раньше. И в целом смертность по сердечно-сосудистым причинам больше у курильщиков. Для некурящего человека инфаркт фатальнее, но если вовремя обращаться, все будет хорошо. 

Есть такая интересная зависимость, что курящий человек не умирает от первого инфаркта, но инфаркт у него происходит раньше.

После инфаркта рекомендуют держать частоту сокращения с помощью препаратов и физических кардиотренировок меньше нормы, то есть 55-60, меньше, чем у здорового человека. При такой частоте минимальная нагрузка на сердце, поэтому обеспечивается функция сердца, у организма никакого дискомфорта не возникает.